OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,
O KTÓRYCH MOWA W ART. 14 UST. 1A I 2 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI
POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 I 395)	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach
lub w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np.: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą
odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie	
1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta		
2. Tryb, w którym złożono ofertę	Art. 16a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego
i o wolontariacie	
3. Rodzaj zadania publicznego1)		
4. Tytuł zadania publicznego		
5. Termin realizacji zadania publicznego	Data
rozpoczęcia		Data
zakończenia		
II. Dane oferenta(-tów)	
1. Nazwa oferenta(-tów), numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do
korespondencji	
	
2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane osób
upoważnionych do składania wyjaśnień dotyczących
oferty (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej,
numer faksu)		
___________________________________________________
1) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z otwartym konkursem ofert ogłoszonym przez organ.
Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert.	

3. Nazwa, adres i dane kontaktowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie publiczne, o którym mowa
w ofercie (należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną
oferenta)	

4. Przedmiot działalności pożytku publicznego:	
1)	działalność nieodpłatna pożytku publicznego:	
2)	działalność odpłatna pożytku publicznego:	
III. Informacja o sposobie reprezentacji oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej,
w tym imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania oferenta(-tów) wobec organu
administracji publicznej, wraz z przytoczeniem podstawy prawnej2)	
	
IV. Szczegółowy zakres rzeczowy oraz kalkulacja przewidywanych kosztów zadania publicznego	
1. Streszczenie zadania publicznego wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji	

2. Opis potrzeb wskazujących na celowość wykonania zadania publicznego wraz z liczbą oraz opisem odbiorców tego zadania	
	
__________________________________________________
2) Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo czy też inna podstawa.	

3. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze
wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania3)	

4. Zakładany(-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego	

5. Informacje o zakładanych rezultatach realizacji zadania publicznego	
Zakładane rezultaty zadania publicznego	Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło
informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			
Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego
(należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego oraz produkty – o ile były wymagane, czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja
zadania przyczyni się do osiągnięcia jego celu)	
	
___________________________________________________
3) Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji.	

6. Wybór realizatorów projektów	
1) Zasady i tryb przeprowadzenia konkursu na realizatorów projektów4), w tym jego warunki i kryteria:	
	
2) Zasady, sposób monitorowania i oceny projektów zlecanych do realizacji realizatorom projektów:	

7. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (opis musi być spójny z harmonogramem; ponadto opis
powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego, np. liczbę świadczeń udzielanych
tygodniowo, miesięcznie, liczbę odbiorców; należy uwzględnić także działanie polegające na przekazaniu środków realizatorom projektów)	
	
___________________________________________________
4) Realizatorem projektu jest organizacja pozarządowa lub podmiot wymieniony w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia
2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, którym oferent (tj. operator projektu) zleca wykonanie
projektu.	

8. Harmonogram na rok ..................
(należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać
nazwę oferenta realizującego dane działanie; należy uwzględnić także działanie polegające na przekazaniu środków realizatorom projektów;
w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż
jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik nr 2.1 do oferty dla każdego roku odrębnie)	
Lp.	Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie
działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację
działania)	Planowany
termin
realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot
niebędący stroną umowy5)	

				

				

				
___________________________________________________
5) Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym
mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.	

9. Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok ..........................
(w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik
nr 2.2 do oferty dla każdego roku odrębnie)	
Kategoria
kosztu	Rodzaj kosztów
(należy uwzględnić wszystkie
planowane koszty, w szczególności
zakupu usług, zakupu rzeczy,
wynagrodzeń)	Liczba
jednostek	Koszt
jednostkowy
(w zł)	Rodzaj
miary	Koszt
całkowity
(w zł)	z wnioskowanej
dotacji
(w zł)	z innych środków
finansowych6)
(w zł)	z wkładu
osobowego7)
(w zł)	z
wkładu
rzeczowego8), 9
(w zł)	Numer(y) lub
nazwa(-wy)
działania(-łań)
zgodnie
z harmonogra-
mem	
I	Koszty merytoryczne10)	
	Nr
poz.	Koszty po stronie:
.......................................... :
(nazwa oferenta)										

												

												
	Razem:							
_________________________________
6)	Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje). Nie obejmuje środków pochodzących zarówno ze świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania, jak
i realizatorów projektów.
7)	Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego.
8)	Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał podanie tych informacji jako obowiązkowe.
9)	Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej
organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego.
10)	Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie.
W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.	

II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne11)	
	Nr
poz.	Koszty po stronie:
.......................................... :
(nazwa oferenta)										

												

												
	Razem:							
III	Planowane koszty
poszczególnych oferentów
ogółem12):	..................................................... :
(nazwa oferenta 1)							
		..................................................... :
(nazwa oferenta 2)							
	Ogółem:							
_________________________________
11)	Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu.
W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.
12)	Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczby oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.	

10. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego	
Lp.	Nazwa źródła	Wartość	
1	Wnioskowana kwota dotacji	zł	
2	Inne środki finansowe ogółem13):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.3)	zł	
	2.1	Środki finansowe własne13)	zł	
	2.2	Środki finansowe z innych źródeł publicznych13), 14)	zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych,
który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe):		
			...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................			
	2.3	Pozostałe13)	zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	
	3.1	Wkład osobowy	zł	
	3.2	Wkład rzeczowy15)	zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego16)	%	
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji17)	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji18)	%	
___________________________________________________
13) Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.
14) Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki
z funduszy strukturalnych.
15) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego.
16) Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać
z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
17) Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy
podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
18) Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy
podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.	

11. Zasoby kadrowe przewidywane do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać kwalifikacje osób oraz ich
sposób zaangażowania w realizację poszczególnych działań, z uwzględnieniem wolontariuszy oraz członków stowarzyszeń świadczących
pracę społecznie)	

12. Wycena wkładu osobowego przewidzianego do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać sposób
wyceny wkładu osobowego7), który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie
jest szacowana jego wartość)	

13. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego (należy szczegółowo opisać zasady oraz
sposób wykorzystania wkładu rzeczowego9) w realizację poszczególnych działań oraz, o ile kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała
wycenę wkładu rzeczowego, opisać sposób jego wyceny wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego
wartość)	

14. Analiza wystąpienia ryzyka w trakcie realizacji zadania publicznego	
Nazwa działania	Opis ryzyka	Sposób minimalizacji ryzyka	

			

15. Inne informacje, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów
oraz oświadczeń zawartych na końcu oferty	

16. Informacje o wcześniejszej działalności oferenta(-tów) w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne, w tym informacje
obejmujące dotychczasowe doświadczenia oferenta(-tów) w realizacji podobnych zadań publicznych	
	
Oświadczam(my)19), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego
oferenta(-tów);
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku
publicznego*;
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań
podatkowych;
4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na
ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym;
7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą
te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).	
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób
upoważnionych do składania oświadczeń woli
w imieniu oferenta)	Data ........................................................................	
Załączniki:
2.1. Harmonogram realizacji zadania publicznego*.
2.2. Kalkulacja przewidywanych kosztów*.
2.3. Zatwierdzone sprawozdanie finansowe za rok ubiegły.
2.4 W przypadku gdy oferent nie podlega wpisowi w Krajowym Rejestrze Sądowym – potwierdzona za zgodność
z oryginałem kopia aktualnego wyciągu z innego rejestru lub ewidencji, ewentualnie inny dokument
potwierdzający osobowość prawną oferenta; nie dotyczy uczniowskich klubów sportowych oraz
stowarzyszeń kultury fizycznej nieprowadzących działalności gospodarczej. Odpis musi być zgodny
z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany.
2.5 W przypadku gdy oferent jest spółką prawa handlowego, o której mowa w art. 3 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia
24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie – potwierdzona za zgodność
z oryginałem kopia umowy lub statutu spółki.	
____________________________________________________
19) Katalog oświadczeń jest otwarty.